– Alteraciones del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina después de la cirugía de la columna vertebral en pronación: estudio prospectivo.
17/02/2015 Deja un comentario
Alteraciones del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina después de la cirugía de la columna vertebral en pronación: estudio prospectivo.
Baran Gencer a *, Murat Cosar b , Hasan Ali Tufan a , Selcuk Kara a , Sedat Arikan a , Tarik Akman b , Hasan Ali Kiraz c , Arzu Taskiran Comez a , Volkan Hanci d
Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 no.1 Campinas Jan./Feb. 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2014.03.005
aDepartamento de Oftalmología, Canakkale Onsekiz Mart University, Canakkale, Turquía
bDepartamento de Neurocirugía, Canakkale Onsekiz Mart University, Canakkale, Turquía
cDepartamento de Anestesiología y Reanimación, Canakkale Onsekiz Mart University, Canakkale, Turquía
dDepartamento de Anestesiología y Reanimación, Dokuz Eylül University, Izmir, Turquía
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS:
Las alteraciones en la perfusión ocular desempeñan un rol importante en la patogénesis de la neuropatía óptica isquémica. La presión de perfusión ocular es igual a la presión arterial media menos la presión intraocular. El objetivo de este estudio fue evaluar las alteraciones de la presión intraocular y del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral en pronación.
MÉTODOS:
Este estudio prospectivo incluyó a 30 pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral. El espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina se midió un día antes y uno después de la cirugía, con la tomografía de coherencia óptica. La presión intraocular se midió 6 veces con tonopen y el tiempo de duración en posiciones diferentes: en supinación (basal), 10 min después de la intubación (supinación 1); después de la pronación a los 10 min (pronación 1), 60 min (pronación 2) y 120 min (pronación 3), y justo después de la supinación en el período postoperatorio (supinación 2).
RESULTADOS:
Nuestro estudio contó con la participación de 10 pacientes del sexo masculino y 20 del femenino, con un promedio de edad de 57 años. En el postoperatorio, cuando las medidas del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina fueron comparadas con los valores del preoperatorio, se observó un adelgazamiento estadísticamente significativo de la retina en los cuadrantes nasales e inferiores (p = 0,009 y p = 0,003, respectivamente). Observamos una disminución de la presión intraocular estadísticamente significativa en supinación 1 y un aumento en pronación 2 y 3, en comparación con los valores basales. La presión arterial media y la presión de perfusión ocular fueron significativamente más bajas en pronación 1, pronación 2 y pronación 3, en comparación con los valores basales.
CONCLUSIONES:
Nuestro estudio mostró un aumento de la presión intraocular durante la cirugía de la columna vertebral en pronación. Se observó un adelgazamiento estadísticamente significativo del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina en los cuadrantes nasales e inferiores un día después de la cirugía de columna vertebral.
INTRODUCCIÓN
La pérdida de visión postoperatoria (PVPO) es una complicación rara pero grave, que puede desarrollarse después de cirugías no oculares1 , 2 and 3. La aparición de PVPO es más común después de las cirugías de la columna vertebral. La etiología de la PVPO fue identificada como neuropatía óptica isquémica posterior, neuropatía óptica isquémica anterior y oclusión arterial central, respectivamente4 , 5 and 6. Un estudio multicéntrico demostró que el sexo masculino, la obesidad, el uso del soporte de Wilson, la larga duración de la anestesia, el exceso de la pérdida de sangre y la tasa baja de administración de coloides son factores de riesgo independientes para el desarrollo de la neuropatía óptica isquémica (NOI) perioperatoria después de la cirugía de la columna vertebral7. Las alteraciones en la perfusión ocular desempeñan un papel importante en la patogénesis de la NOI8. La presión de perfusión ocular (PPO) es calculada restándole la presión intraocular (PIO) a la presión arterial media (PAM)8. Varios estudios han demostrado que la cirugía de la columna vertebral con el paciente colocado en pronación provoca un aumento de la PIO9 , 10 , 11 , 12 and 13. Se cree que, como resultado de la elevación de la PIO en pronación, la PPO se reduce en pacientes cuya PAM permanece estable o se reduce, y puede conducir a neuropatía óptica isquémica anterior9 , 10 and 12.
Aunque las alteraciones de la PIO durante la cirugía de la columna vertebral en pronación hayan sido bien demostradas, no existen estudios que evalúen el efecto de esas alteraciones sobre el nervio óptico. El espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (ECFNR) es un marcador objetivo importante de alteraciones en el período inicial a causa de la lesión del nervio óptico, que, a su vez, es causada por la NOI y por el aumento súbito de la PIO14 , 15 , 16 , 17 and 18.
En este estudio prospectivo, nuestro objetivo fue determinar las alteraciones iniciales del ECFNR en pacientes sometidos a cirugía de columna vertebral en pronación y los factores que afectan esas alteraciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio se hizo con el consentimiento informado del paciente y fue llevado a cabo bajo un protocolo aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Çanakkale Onsekiz Mart (26/04/2012, n.o 050-99-79), de acuerdo con los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki en 1964. Los participantes en el estudio fueron reclutados a partir de pacientes consecutivos sometidos a cirugía de la columna vertebral, entre mayo y noviembre de 2012, cuyos estados físicos eran I-III, de acuerdo con la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos.
Un día antes de la cirugía, los pacientes fueron sometidos a un examen oftalmológico completo, incluyendo agudeza visual, examen con lámpara de hendidura, medición de la PIO mediante tonometría de aplanamiento de Goldmann y examen de fondo de ojo. Los criterios de exclusión fueron pacientes menores de 18 años y los que tenían valores esféricos de ± 5 dioptrías y/o valores de error refractario cilíndrico de ± 3 dioptrías, glaucoma, uveítis, historial de cirugía ocular, anomalía de nervio óptico, historial de alergia a la anestesia tópica o calidad de la medición por debajo de 5/10 en la tomografía de coherencia óptica.
Los ECFNR fueron medidos un día antes y después de la cirugía con el OTI Spectral OCT/SLO (Ophthalmic Technologies Inc. [OTI], Toronto, Ontario, Canadá). Las tomografías de coherencia óptica fueron hechas después de la colocación de un anillo circular de 3,4 mm de diámetro alrededor de la cabeza del nervio óptico con imagen obtenida por oftalmoscopio confocal con barrido laser. Los mapas de ECFNR de los pacientes fueron evaluados conjuntamente con los valores normativos para el ECFNR. Los promedios de las mediciones del ECFNR para los cuadrantes temporal, superior, nasal e inferior fueron registrados (fig. 1).
Figura 1 Comparación de las mediciones del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina obtenidas por dominio espectral el día antes y el día después de la cirugía.
Los pacientes no recibieron premedicación antes de la anestesia. La anestesia fue inducida con 2 µg/kg-1 de fentanilo y 2,5 mg/kg-1 de propofol. La intubación traqueal fue facilitada con 0,6 mg/kg-1 de rocuronio y los pulmones fueron ventilados mecánicamente con FiO2 de 0,5. La anestesia se mantuvo con sevoflurano y remifentanilo (0,15-0,2 µg/kg-1/min-1). Fue administrado rocuronio adicional cuando fue preciso. Después de la anestesia tópica (ojo derecho, clorhidrato de proparacaína al 0,5%; 5% Alcaine, Alcon), las mediciones de la PIO fueron hechas 6 veces con tonómetro de aplanamiento Tono-pen AVIA (Reichert Inc., Depew, NY, EE. UU.): antes de la premedicación en supinación (basal); 10 min después de la intubación (supinación 1); 10 min (pronación 1), 60 min (pronación 2) y 120 min (pronación 3) después de que los pacientes fuesen posicionados en pronación, y 10 min después de ser reposicionados en supinación (supinación 2). Para estabilizar las cabezas en la posición de pronación se usaron cojines.
La presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, PAM, frecuencia cardíaca, dióxido de carbono al final de la espiración y saturación de oxígeno también fueron registrados simultáneamente con las medidas de la PIO. La PPO fue calculada con la fórmula PAM-PIO. Los tiempos de anestesia, pronación y cirugía también fueron registrados. La cantidad de sangre y líquidos administrados al paciente se midió frente la pérdida de sangre y producción de orina durante la cirugía para calcular el balance hídrico (balance hídrico = [sangre administrada + líquidos] – [pérdida sanguínea + orina]). Los niveles pre- y postoperatorios de hemoglobina y hematocrito fueron registrados. En la sala de recuperación, se les preguntó a los pacientes si notaban alguna pérdida de visión o si sentían incomodidad en los ojos.
Análisis del poder
El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar el ECFNR en el período postoperatorio. El tamaño de la muestra fue determinado de acuerdo con un estudio hecho por Hong et al.19 en el que el promedio del ECFNR en el cuadrante inferior fue de 139,9 ± 11,8 µm. El número necesario de pacientes para determinar una reducción media del ECFNR en el cuadrante inferior (con un 5% de valores normales; 0,05 de error-α y un 80% de potencia) fue concretado en 30 pacientes. El tamaño de la muestra fue determinado por una calculadora de potencia.
Análisis estadístico
Los análisis estadísticos se hicieron con el Programa Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS), versión 15.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.). El test de normalidad de Shapiro-Wilk se usó para el análisis de compatibilidad entre las variables medidas y la distribución normal. El test de Wilcoxon fue empleado para comparar las medidas del ECFNR en los períodos pre- y postoperatorio. Durante la cirugía, las alteraciones de la PIO y los parámetros hemodinámicos medidos en 6 momentos diferentes fueron posteriormente calculados con el test de Friedman. Las comparaciones pareadas fueron hechas con el test de Wilcoxon y el test U de Mann-Whitney. Las relaciones entre las alteraciones del ECFNR y los parámetros con alteraciones significativas durante la cirugía fueron examinadas con el test de correlación de Spearman. Los datos fueron expresados como mediana (mínimo-máximo) y el nivel de significación se aceptó como p < 0,05.
RESULTADOS
Entre mayo y noviembre de 2012 fueron sometidos a cirugías de columna vertebral 32 pacientes. Entre ellos, 30 fueron incluidos en nuestro estudio, mientras 2 fueron excluidos a causa del disco inclinado. Del os 30 pacientes, 10 eran del sexo masculino y 20 del femenino, con una edad media de 54,9 ± 13,4. Las características de los pacientes y las propiedades relacionadas con la cirugía están resumidas en la tabla 1.
Tabla 1 Variables de los pacientes
| Variables | Datos |
|---|---|
| Edad (años) | 57 (28-80) |
| Sexo (M/F) | 10/20 |
| IMC (kg/m-2) | 28,3 (18,7-45) |
| Tiempo de anestesia (min) | 140 (82-260) |
| Tiempo de pronación (min) | 130 (70-255) |
| Tiempo quirúrgico (min) | 120 (60-242) |
| Pérdida sanguínea (mL) | 350 (100-1.200) |
| Infusión de coloides (mL) | 400 (0-1.200) |
IMC, índice de masa corporal; min, minutos; mL, mililitros.Variables expresadas como mediana (variación).
Las medianas de los valores del ECFNR medidos en los cuadrantes superior, temporal, inferior y nasal aparecen en la tabla 2. No hubo diferencia significativa entre las medidas en el pre- y postoperatorio para los cuadrantes superior y temporal (p > 0,05). Sin embargo, se observó un adelgazamiento estadísticamente significativo en los cuadrantes inferior (p = 0,009) y nasal (p = 0,003) (tabla 2).
Tabla 2 Mediciones en los períodos pre- y postoperatorio del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina en 4 cuadrantes
| ECFNR | Superior (µm) | Temporal (µm) | Inferior (µm) | Nasal (µm) |
|---|---|---|---|---|
| Preoperatorio | 115 (98-149) | 66,5 (46-96) | 129 (91-158) | 78,5 (55-119) |
| Postoperatorio | 115,5 (81-156) | 69,5 (47-105) | 126,5 (87-164)a | 72 (59-101)a |
| p | NS | NS | 0,009 | 0,003 |
ECFNR, espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina; µm, micrómetro; NS, no significativo.Variables expresadas como mediana (variación).
p < 0,05: en comparación con ECFNR en el preoperatorio, test de Wilcoxon.
La PIO y las mediciones hemodinámicas de los pacientes aparecen en la tabla 3. Hubo una reducción de la PIO en supinación 1 (p < 0,001) en comparación con los valores basales. Una elevación estadísticamente significativa de la PIO fue observada en pronación 2 (p < 0,001) y pronación 3 (p = 0,01) en comparación con los valores basales. Las alteraciones hemodinámicas mostraron que la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y la PAM fueron significativamente menores en pronación 1 (p = 0,02; p = 0,03; p = 0,01), pronación 2 (p < 0,001 para todos) y pronación 3 (p = 0,001 para todos) en comparación con los valores basales. Los promedios de los valores de la PPO fueron significativamente menores que los valores basales en pronación 1 (p = 0,01), pronación 2 (p < 0,001) y pronación 3 (p = 0,004). La frecuencia cardíaca fue significativamente menor en pronación 2 (p = 0,01) y pronación 3 (p = 0,01) en comparación con los valores basales. En todos los momentos, los valores de la SpO2 fueron significativamente mayores al ser comparados con los valores basales (supinación 1 y pronación 2: p < 0,001; pronación 1 y supinación 2: p = 0,001; pronación 3: p = 0,005). El balance hídrico calculado para todos los pacientes fue positivo y el promedio de los valores fue de 1.325 (550-3.000) mL. Los promedios de los valores de hemoglobina en el pre- y postoperatorio fueron 13,2 (11-16,3) g/dL-1 y 11,1 (8,1-14,1) g/dL-1, respectivamente; mientras que los valores de hematocrito fueron 39,3 (33,8-48,7) g/dL-1 y 34,2 (25-43,1) g/dL-1. Las reducciones en los valores de hemoglobina y hematocrito en el postoperatorio fueron estadísticamente significativas (p < 0,001 para ambos).
Tabla 3 Mediciones de la presión intraocular, presión arterial (sistólica, diastólica, media), presión de perfusión ocular y frecuencia cardíaca durante la cirugía
| PIO (mmHg) | PAS (mmHg) | PAD (mmHg) | PAM (mmHg) | PPO (mmHg) | FC (lpm) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Basal (n = 30) | 15 (7-20) | 130 (91-202) | 77 (60-111) | 95 (69-149) | 79,5 (53-134) | 75 (55–100) |
| Supinación 1 (n = 30) | 10 (5-24)a | 120 (86-190) | 75 (54-112) | 86 (63-133) | 75,5 (47-119) | 78,5 (55–100) |
| Pronación 1 (n = 30) | 14,5 (6-31) | 117 (78-156)a | 76 (44-99)a | 92 (54-122)a | 71 (38-109)a | 76 (57–109) |
| Pronación 2 (n = 30) | 19 (10-37)a | 107,5 (81-148)a | 71 (53-94)a | 82 (68-104)a | 62,5 (35-92)a | 69,5 (54–93)a |
| Pronación 3 (n = 18) | 15 (11-35)a | 109 (90-132)a | 70 (58-85)a | 81,5 (72-105)a | 64 (46-90)a | 69 (62–98)a |
| Supinación 2 (n = 30) | 15,5 (9-32) | 128 (81-170) | 77,5 (62-99) | 98 (70-127) | 80 (46-115) | 78,5 (55–99) |
FC, frecuencia cardíaca; PAD, presión arterial diastólica; PAM, presión arterial media; PAS, presión arterial sistólica; PIO, presión intraocular; PPO, presión de perfusión ocular.Variables expresadas como mediana (variación).
p < 0,05: en comparación con los valores basales, test de Wilcoxon.
No hubo correlación significativa entre la cantidad de adelgazamiento del la ECFNR y las edades, IMC, duración de la anestesia, pérdida sanguínea, cantidad administrada de coloides y alteraciones de PIO y PPO de los pacientes durante la cirugía (p > 0,05) (tabla 4).
Tabla 4 Correlaciones entre las alteraciones del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina de los cuadrantes inferior y nasal y las variables de los pacientes
| Variable (n = 30) | Alteración del cuadrante inferior | Alteración del cuadrante nasal | ||
|---|---|---|---|---|
| ra | pa | ra | pa | |
| Edad | -0,13 | 0,50 | 0,05 | 0,80 |
| IMC | -0,02 | 0,90 | 0,05 | 0,81 |
| Tiempo de anestesia | 0,22 | 0,24 | 0,33 | 0,07 |
| Pérdida sanguínea | 0,07 | 0,70 | 0,29 | 0,11 |
| Infusión de coloides | -0,09 | 0,64 | 0,29 | 0,12 |
| Alteración de la PIO (pronación 2-basal) | 0,25 | 0,18 | 0,16 | 0,41 |
| Alteración de la PPO (pronación 2 – basal) | -0,14 | 0,45 | -0,35 | 0,85 |
IMC, índice de masa corporal; PIO, presión intraocular; PPO, presión de perfusión ocular.
Correlación de Spearman.
DISCUSIÓN
Este estudio prospectivo pretendió evaluar las alteraciones del ECFNR y los factores que afectan esas alteraciones en pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral en pronación. Cuando evaluamos las alteraciones del ECFNR, medidas por tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, observamos un adelgazamiento en los cuadrantes inferior y nasal en el primer día de postoperatorio, en comparación con los valores en el preoperatorio. Comprobamos un aumento significativo de la PIO en la pronación, mientras que hubo una disminución significativa de los factores hemodinámicos. Sin embargo, no se halló ninguna relación entre las alteraciones de todos los parámetros durante la cirugía y el adelgazamiento del ECFNR.
La aparición de PVPO después de la cirugía de la columna vertebral en pronación es una complicación grave que, para disminuir la frecuencia, fue asociada a la NOI posterior, NOI anterior y oclusión de la arteria central, pero su etiología todavía no está bien comprendida1 , 2 , 3 and 6. Se propuso que la elevación de la PIO en pronación reduce la perfusión ocular, especialmente en los casos en los que la PAM permanece estable, causando NOI anterior u oclusión de la arteria central de la retina12.
El primer estudio que investigó las alteraciones de la PIO en cirugía de columna vertebral en pronación fue hecho por Cheng et al.10. Los autores observaron una elevación significativa de la PIO al inicio (27 ± 2 mmHg) y al final (40 ± 2 mmHg) de la cirugía en pronación cuando compararon los valores basales (19 ± 1 mmHg) medidos en supinación. Sin embargo, no investigaron las alteraciones de la PIO en el intraoperatorio. En otro estudio que evaluó a pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral, verificamos que el promedio de los valores de la PIO en supinación después de la inducción de la anestesia fue 11,5 mmHg; mientras que en pronación al inicio y al final de la cirugía los promedios de los valores de la PIO fueron 23,5 mmHg y 30,5 mmHg, respectivamente10. Los autores determinaron que en pronación esos valores fueron significativamente mayores que en supinación. En varios estudios con voluntarios sanos, los valores de la PIO en pronación fueron relatados como significativamente superiores a los valores en posición sedente20 and 21.
Según nuestra investigación, este es el estudio más completo hecho hasta ahora que ha investigado las alteraciones de la PIO en pronación. La PIO se midió con el paciente en pronación en los minutos 10, 60 y 120 de cirugía. Descubrimos que la PIO fue mayor a los 60 min y que presentó una ligera reducción a los 120 min, aunque permaneciendo significativamente superior a los valores basales. No obstante nuestro estudio sobre las alteraciones de la PIO durante la cirugía haya alcanzado una curva de variación similar a otros estudios, las diferencias pueden estar relacionadas con mediciones altas erróneas a causa de la abertura excesiva de los párpados o de la presión sobre el globo.
La tomografía de coherencia óptica en el dominio espectral suministra medidas fiables y repetibles de la capa de fibras nerviosas del nervio óptico al nivel de 7-15 µm22. Esas propiedades la convirtieron en una herramienta más importante para el diagnóstico precoz y el seguimiento de enfermedades relacionadas con la parte frontal de la vía visual23. En un estudio anterior, se encontró una concordancia interoperador (coeficiente de correlación intraclase 0,87; CV 2,89%) e intraoperador (coeficiente de correlación intraclase 0,94 y 0,95; CV 1,28 y 1,26%, respectivamente, para el operador A y operador B) para las mediciones del promedio del ECFNR con el uso del OTI Spectral OCT/SLO24.
Este estudio es el primero en la literatura que evalúa las alteraciones del ECFNR después de la cirugía de columna vertebral en pronación. El primer día del postoperatorio, se observó un adelgazamiento significativo en los cuadrantes inferior y nasal. Aunque haya habido un aumento significativo de la PIO en pronación, también hubo una reducción significativa de los factores hemodinámicos. Sin embargo, no fue encontrada ninguna correlación significativa entre las edades, IMC, duración de la anestesia, pérdida sanguínea o administración de coloides, alteraciones de la PIO o PPO y adelgazamientos del ECFN de los pacientes. Igualmente, Fortune et al.16mostraron que el aumento agudo de la PIO causó el adelgazamiento del ECFN en los ojos de ratones y que ese adelgazamiento volvió a los valores normales después de un mes. Piette et al.14 descubrieron que el aumento agudo de la PIO causado por aspiración en pacientes con la técnica Lasik conllevó un adelgazamiento estadísticamente significativo del ECFNR. Incluso después de que los valores de la PIO volviesen a la normalidad, el adelgazamiento se mantuvo. En otro estudio, todos los parámetros obtenidos por GDx, excepto simetría, mostraron una reducción estadísticamente significativa el primer día del postoperatorio en pacientes sometidos a operación de revascularización del miocardio. El quinto día del postoperatorio, los parámetros de la relación superior/nasal volvieron a los valores normales; sin embargo, en el primer mes del postoperatorio, los valores de la relación inferior todavía estaban por debajo de los normales25. Ese estudio corrobora nuestros resultados y muestra que las fibras nerviosas de la retina del cuadrante inferior son más sensibles.
Aunque el número de pacientes de nuestro estudio sea comparable con el de estudios similares, el bajo número de pacientes es la limitación más importante. Otra limitación fue la falta de seguimiento a largo plazo. El progreso de las alteraciones del ECFNR no se evaluó en este estudio.
En conclusión, las intervenciones quirúrgicas de columna vertebral en pronación conllevan un adelgazamiento significativo del ECFN de los cuadrantes inferior y nasal en el postoperatorio inmediato, aunque los pacientes no tengan pérdida de la visión. Sin embargo, no encontramos una correlación significativa entre la cantidad de adelgazamiento del ECFNR y las alteraciones de la PIO durante la cirugía. Son necesarios estudios controlados más profundos, con un tiempo más largo de seguimiento para determinar el papel de la pronación en las alteraciones del ECFNR.
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☆ Parte de este estudio fue presentada en el 46.o Congreso Nacional de la Sociedad Turca de Oftalmología, en octubre de 2012, Antalya,Turquía.
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